7 kişinin öldüğü fabrika yangınında bilirkişi raporu: Uygunsuz üretim, kaçak kat, eksik denetim
Kocaeli’nin Dilovası ilçesinde 7 kişinin ölümüne yol açan fabrika yangınıyla ilgili bilirkişi raporu tamamlandı. Raporda, üretimin ruhsatsız ve kaçak katta yürütüldüğü, parlayıcı maddelerin uygunsuz şekilde işlendiği ve iş yerinde zorunlu güvenlik önlemlerinin bulunmadığı belirlendi. Raporda firma yöneticileri ‘asli ağır kusurlu’ olarak değerlendirilirken, taşınmaz malikleri, OSGB, Dilovası Belediyesi ve SEDAŞ için çeşitli düzeylerde tali kusur tespiti yapıldı.
Dilovası'na bağlı Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi'ndeki bir kozmetik fabrikasında, 8 Kasım'da saat 09.00 sıralarında yangın çıktı. Yangında Şengül Yılmaz (55), Tuğba Taşdemir (18), Nisa Taşdemir (17), Cansu Esatoğlu (16), Esma Dikan (65), Hanım Gülek (65) ve Tuncay Yıldız (48) hayatını kaybetti. Soruşturma kapsamında gözaltına alınan 11 şüpheliden şirket sahibi Kurtuluş Oransal, şirket yetkilileri İsmail Oransal, Altay Ali Oransal, Aleyna Oransal ve Gökberk Güngör, 'Olası kastla öldürme' suçlamasıyla, Ali Osman Akat ve Onay Yürüklü, 'Suçluyu kayırma' suçlamasıyla tutuklandı. Şüphelilerden G.B., H.E., Ö.A. ve Güven Demirbaş ise adli kontrol şartıyla serbest bırakıldı. 30 Kasım günü tutuklu bulunduğu cezaevinde kalp krizi geçiren ve Kocaeli Şehir Hastanesi'ne kaldırılan fabrika sahibi Kurtuluş Oransal, hayatını kaybetti.
BİRÇOK İSİM AÇIĞA ALINDI
Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından yürütülen soruşturma kapsamasında; Ortak Sağlık ve Güvenlik Biriminin (OSGB) Sorumlu Müdürü Ünal Aslan ve fabrika binasını kozmetik firmasına kiraya veren mal sahibi Güven Demirbaş gözaltına alındı. Emniyetteki işlemlerinin ardından adliyeye sevk edilen şüpheliler tutuklandı. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, olayın ardından Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Kocaeli İl Müdürü, SGK Kocaeli İl Müdür Yardımcısı, Gebze Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü, Çalışma ve İş Kurumu Kocaeli İl Müdürü, İŞKUR Dilovası Hizmet Merkezi Müdürü, İŞKUR CİMER'den Sorumlu Şube Müdürü ve 1 personelin açığa alındığını duyurdu. Dilovası Belediyesi tarafından ise Belediye Başkan Yardımcısı Necati Temiz, Zabıta Müdürü Nizamettin Balcı ile zabıta memurları Cengiz Taşdemir, Ömer Kocabay ve Tekin İlaslan da açığa alındı.
‘1200-1400 DERECE ARALIĞINDA YÜKSEK ISIYA DÖNÜŞTÜ’
Yangının çıkış nedeniyle ilgili hazırlanan ön raporun ardından bilirkişi heyeti tarafından rapor hazırlanarak şüphelilerin kusur durumlarına yer verildi. Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından görevlendirilen heyet tarafından oluşturulan raporda yangının çıkış nedeninin etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması ile karıştırıcı motoru veya bağlantı ekipmanlarında meydana gelen elektriksel kontak deformasyonunun birleşik etkisiyle gerçekleşen tutuşma olduğu belirtildi. Ex-proof ekipman bulunmaması, basınç tahliye ve havalandırma sistemlerinin yokluğu, topraklamanın etkisizliği ve yoğun buhar birikimi nedeniyle lokal parlama, kısa süre içinde 0,4–0,8 bar mertebesinde iç basınç oluşturan patlama karakterinde, 1.200–1.400 derece aralığında yüksek ısı ve alev yayılımına dönüştüğü ifadeleri de raporda yer aldı. Ayrıca yangının 3-4 dakika içinde üretim alanının büyük bölümünün sardığı da belirtildi.
‘YANGIN VE PATLAMA DOĞAL SONUÇ’
Yönetmelikler ve mevzuat açısından eksikliklerin de yer aldığı raporda, tüm bu teknik yasal zorunlulukların bir arada ihlal edilmiş olması, iş yerinin hem ulusal mevzuatın hem de uluslararası güvenlik normlarının en temel hükümlerine aykırı biçimde işlettiğini gösterdiği belirtildi. Bu ihlallerin olayın parlamadan patlamaya dönüşmesinde ve çok sayıda çalışanın yaşamını yitirmesinde doğrudan etki eden kritik unsurlar olduğunu belirten heyet, raporunda yapının iskan alınmadan kullanılmaya başlanmış olması, yangın güvenlik projesinin bulunmaması, elektrik tesisatının standart dışılığı, ATEX gerekliliklerinin yokluğu ve iş sağlığı–güvenliği hizmetlerinin hiç yürütülmemiş olması bir bütün olarak değerlendirildiğinde, yangın ve patlamanın mevzuata aykırı işletme koşullarının doğal sonucu olduğunun anlaşıldığını belirtti.
‘SGK, SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ VE BAKANLIĞIN KUSUR VE İHMALİ DEĞERLENDİRİLMEDİ’
Sadece G.B.’nin aktif sigortalı olduğu, diğer çalışanların sigortalı olmadığı belirtilen raporda SGK, ilçe sağlık müdürlüğü ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın olay tarihinde yürüttüğü bir denetim, yaptırım ve aktif gözetim işlemi tespit edilmediği, kurumların görev alanı gereği olayın meydana gelmesinde doğrudan etkilerinin bulunmadığı belirtildi. Raporda, “SGK’nın olay tarihinde kayıt dışı çalışanları sistem üzerinden tespit etmesi mümkün değildir; İlçe Sağlık Müdürlüğü’nün işyeri hekimi ataması üzerindeki yetkisi sınırlı olup denetim yetkisi Çalışma Bakanlığı İş Teftiş Kurulu’na aittir. Bu nedenle, adı geçen kurumlar yönünden olayın meydana gelişine etki edecek nitelikte bir kusur veya ihmal değerlendirilmemiştir” denildi.
‘PARA CEZASI VE YIKIM KARARI ALINDI’
Dilovası Belediyesi’nin söz konusu adreste denetim gerçekleştirip para cezası ve yıkım kararı aldığı, savcılığa suç duyurusunda bulunulduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesi’nde görülen ceza davasında mahkemeye gerekli bilgi ve belgelerin sunulduğu belirtilen raporda, belediyenin ekonomik koşullar, bütçe kısıları, pandemi, ilçedeki kapsamlı kaçak yapı stoku ve yıkım ihalelerine ilişkin operasyonel güçlükler nedeniyle öngörülen hızda icra edilemediği görüldüğü ifade edildi.
‘BELEDİYE YÖNÜNDEN İDARİ NİTELİKTE TALİ KUSUR’
Heyet raporunda “Fiili üretim alanı ile ruhsat adresi arasındaki farklılığın sahada daha erken tespit edilememesi ve kaçak üst kat kullanımının durdurulmasının gecikmesi, özellikle zabıta müdürlüğü ilgili denetim biriminin kontrol–takip süreçlerinde yeterli etkinliğin sağlanamadığını göstermektedir. Bu nedenle Dilovası Belediyesi yönünden, olayın teknik çıkış mekanizmasını doğrudan belirleyen bir etki oluşturmamakla birlikte, denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte tali kusur bulunduğu değerlendirilmiştir” ifadelerine yer verdi.
‘FİRMA YÖNETİCİLERİ ASLİ NİTELİKTE AĞIR KUSURLU’
Oluşturulan raporda, olayın dış müdahale veya kasıt içermeyen, tamamen uygunsuz üretim koşulları, teknik yetersizlikler, denetimsiz yapı kullanımı ve işveren yükümlülüklerinin ihlali sonucunda meydana gelen, öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte bir endüstriyel kaza olduğu kanaatine varıldığı ifadeleri yer aldı. Asli ağır kusur işletmeci Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş. ile fiilen yöneticilik yapan İsmail Oransal ve Ali Altay Oransal olduğu, fiili işveren vekili konumundaki Kurtuluş Oransal yönünden de asli nitelikte ağır kusur bulunduğu belirtildi.
‘DEMİRBAŞ TALİ AĞIR KUSURLU’
Taşınmazın olaydan önce kullanım geçmişinin önemli ölçüde eski malik Güven Demirbaş tarafından belirlendiğinin anlaşıldığı ifadelerinin yer aldığı raporda, taşınmazın üst katının, hiçbir ruhsat ve kullanım izni bulunmayan, mimari projede yer almayan kaçak yapı niteliğinde olduğu, buna rağmen 18 Ağustos 2023 tarihinde Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’ye kiraya verildiği, kiracının 1 Ocak 2024 tarihi itibarıyla fiilen üretim faaliyetine başladığı belirlendiği ifade edildi. Heyet, “Dosyadaki ifade tutanakları, kiracı tarafından kullanılan alanın daha en başından itibaren parfüm, esans, solvent ve alkol bazlı ürünlerin üretimi için kullanıldığını, bu faaliyetin kiraya veren tarafından bilindiğini veya en azından kolaylıkla fark edilebileceğini göstermektedir” ifadelerini kullanırken, eski malik Güven Demirbaş yönünden tali ağır kusur, yeni malik Özzade Yapı İnşaat Ltd. Şti. yönünden tali–orta kusur tespit edildiği de belirtildi.
İMAR KİRLİLİĞİ SUÇUNDAN İNDİRİMLİ HAPİS CEZASI ALMIŞ
Öte yandan savcılığın Güven Demirbaş ile ilgili suç duyurusu sonrası başlayan yargılamada mahkeme, 6 Temmuz 2023 tarihinde sanık Güven Demirbaş’ın kaçak yapıyı inşa ettiği kanaatine vararak, ‘İmar kirliliğine neden olmak’ suçundan 1 yıl hapis cezası verdiği, takdiri indirim uygulayan mahkeme cezayı 10 ay hapis cezasına çevirdiği de raporda yer aldı. Heyet raporunda, “Tüm bu resmi belgeler bir arada değerlendirildiğinde, söz konusu yapının 2021 yılından itibaren belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka aykırılığın yıllara sirayet eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır” ifadelerine yer verdi.
‘OSGB TALİ AĞIR KUSURLU, BELEDİYE TALİ KUSURLU’
Heyet ayrıca Küresel OSGB tarafından gerekli iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin sahada fiilen yürütülmemesi nedeniyle OSGB yönünden idari nitelikte tali ağır kusur; bu kapsamda işleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ünal Aslan yönünden tali ağır kusur, iş güvenliği uzmanı S.Ç. ile işyeri hekimi M.D. yönünden ise tali kusur bulunduğu belirtti. Dilovası Belediyesi bakımından, zabıta müdürlüğü ilgili denetim birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği sağlayamaması nedeniyle denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte tali kusur olduğu ifade edildi.
‘ELEKTRİK SAĞLAYACISI ŞİRKET TALİ VE SINIRLI DÜZEYDE TEKNİK KUSURLU’
Elektrik sağlayıcısı şirket SEDAŞ yönünden ise iskanı bulunmayan yapıya verilen geçici elektriğin yeterince takip edilmemesi ve SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha denetim birimlerinin projeye aykırı enerji aktarımını zamanında tespit edememesi nedeniyle tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu belirtildi. Heyet, kusur ile ilgili, “Tarafların kusurları birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları itibarıyla müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir” ifadelerine de raporda yer verdi.